医药零售市场失序：药师变“隐身”，处方权改革迷雾重重
21世纪经济报道记者季媛媛 实习生李佳英 上海、广州报道
药师在药店中应扮演重要角色，提供药品咨询、用药指导等服务。但现实中，药师地位常被忽视，职责边缘化，这也使得处方药售卖失序。
此前一心堂因存在串换药品、处方药销售不规范等问题被国家医保局约谈。在当下传统线下药店扩张加速的背景下，21世纪经济报道记者走访发现：这一现象不是个案，多家实体药店售卖处方药时，存在无处方购药、随取处方药等不合规操作。
更现实的情况在于，记者发现，不仅仅线下门店不合规操作浮现，线上购药平台更是乱象丛生。当购药者尝试在没有线下开具处方的情况下购买处方药，仅仅需要简单的线上问诊和自行填写病历资料，便轻易获得了处方药。整个流程中，医生的审核似乎流于形式，处方药的“复购”真实性难以保障。此外，部分平台对处方药图片的展示方式更是违规，使得药品信息暴露无遗。
对此现象，中国中药协会合理用药专业委员会常务副主委康震告诉21世纪经济报道记者，药店过度扩张和价格竞争是导致处方药销售不合规的原因之一。由于急性病症的发病率相对较低，药品使用率自然低，而慢性病患者需要长期服药，处方药使用率高，流动性好，因此处方药销售也成为药店的核心业务与主要收入来源。为了提升业绩，部分药店采取促销手段。此外，当前药师与处方药销售分离的管理模式，导致患者用药风险增加。
“要解决处方药销售乱象，离不开规范处方权，”康震指出，重塑药师在药店的角色，加强药师队伍建设，成为行业亟待解决的问题。其实，国家疾控局也正探索公共卫生医师处方权试点，通过“一紧一松”的试点方式，既严把医疗质量关，也逐步赋予合格医师处方权，为立法积累实践经验。
处方药销售：线上线下双重隐患
为进一步了解处方药销售的规范程度，21世纪经济报道记者走访了分布在4个街区、分属健之佳、一心堂、大参林等多个品牌的12家药店。
记者发现，12家药店均分类陈列处方药与非处方药，但只有2家药店对处方药做了分隔处理，而且店员会询问症状再取药。余下10家药店里，购药者可以自行从货架上取出处方药。
对比几年前，药店一大显著变化是冷藏和阴凉药品数量增加，而这要求药店必须严格遵循药品的阴凉储存条件，以确保药品的质量和安全。在12家药店中，有10家药店均单独设置低温区或阴凉区。但药品促销的“旧习”仍未销声匿迹，如“买三送二”等。
对此，康震指出，当前市场存在的此类促销手段，其实并不符合药品使用的实际需求，也可能导致药品的浪费和误用。
在走访中，21世纪经济报道记者还发现近半数药店并无药师，且门店未张贴出药师信息。哪怕是在配备有药师的两家药店内，药师的问诊开方流程也较为简单。比如，当有消费者尝试购买咳嗽治疗药物时，药店工作人员仅询问咳嗽症状，是否干咳、有痰。如尝试购买处方药阿斯美或者右美沙芬时，也未进一步查验处方信息。
当询问如何获取处方时，该工作人员表示，在医院门诊看病时，如果医院没有相应药物会建议网上购买，包括处方药，甚至还有精神类药物、急救药物。“在网上也可以买处方药，处方信息都是自己填，然后有线上审核。”
于是，21世纪经济报道记者在没有线下开具处方的情况下，尝试通过电商平台购买安宫牛黄丸等处方药，需要先网上填写问诊信息，进行免费问诊与开处方。
这一问诊开方服务是由互联网医院具有多年临床工作经历的主治医师提供，由购药者自行填写病历资料，且只涉及患病类型。随后，互联网医生查看病历资料，开具处方。在此过程中，购药者需要自行填写线下已确诊的疾病。例如，如需要购买盐酸帕罗西汀片，则对应确诊疾病应为双相情感障碍，目前为不伴有精神病性症状的重度抑郁发作；焦虑状态、强迫性障碍、惊恐障碍（间歇发作性焦虑）、社交恐怖、焦虑（回避）型人格障碍、抑郁症等。
然而，在开方环节，医生默认填写的相关信息满足购药者曾确诊过对应疾病、购买过这一处方药的条件。但却并不强制要求购药者提供相应证明，不到一分钟后，便能成功开具处方。虽然医生会留言强调“线上购药属于药品复购，收到药品，谨遵医嘱用药”，但如何查验“复购”的真实性仍有待商榷。整个流程中，购买处方药所需时间均不超过三分钟，便能收获有效期三天后的处方。
值得注意的是，虽然规定处方药网售不得展示包装信息，但网售平台的处理方式不一，有的处方药图片均以统一的白色方块表示，而有的成分、说明之类仍清晰可见。
扩张失速：药品销售变味了？
为何会出现上述种种不合规现象？
究其原因，康震指出，虽然互联网经营为药品销售提供了便利，然而，这也带来了处方来源的问题。例如，目前互联网的处方形成，基本缺乏问诊环节，而是由买者告知购买药品品名指令，网上提出疾病选项，由买者选择，然后处方形成，因此先药后方现象仍有存在，不管是AI生成，还是远程专业医生开具，诊断环节是缺失的，这可能导致处方的不准确和潜在风险。
“由于急性病症的发病率相对较低，慢性病患者需要长期服药。在线下药房门店，处方药流动性好，处方药销售成为药店的核心业务与主要收入来源。为了提升业绩，部分药店采取促销手段。此外，药店过度扩张也是导致处方药销售不合规的原因之一。”康震告诉21世纪经济报道记者。
从近年来连锁药店品牌的“扩军”动态来看，加速扩张似乎已成运营“法宝”。大参林、一心堂、老百姓等上市以来，都通过多种途径实现了门店的快速扩张，收入规模的快速增长。老百姓大药房更是曾大手笔控股收购怀仁药房80%股权并纳入近900家门店。
扩张的动力或许源于业绩增长，东吴证券指出，2018-2022年，我国六家上市药房门店数同比增速持续稳定在22%以上，远超行业平均水平。对于连锁药店而言，药店数量扩张仍是零售药店业绩增长核心动因。未来随着门店数量充分布局，行业可能加速并购整合，行业集中度将有望进一步提升。
此外，处方药销售乱象丛生还与药品使用管理有关。康震分析称，传统的处方药销售模式更多地被视为一种商业行为，实际上，处方药的交付过程应该被视为一种服务过程。药师作为患者交付处方的第一个环节，应该首先了解患者的需求和问题，才能审核处方，进行调配，调配复核后，再由药师交付患者药品，并进行用药交代和指导。
药师的专业服务与直接卖药过程之间存在本质区别，其核心在于通过专业处方审核和简单问诊，调配、复核、交付和交代的一个完整服务过程。然而，药师职业的定位和发展思路似乎存在偏差。目前以产品为中心的服务模式，忽视了患者作为医疗服务的核心对象。
康震进一步指出，在当前药店市场快速扩张的背景下，监管问题也尤为突出。药师作为专业的医务人员之一，应负责提供药品咨询、指导患者正确用药并承担患者用药监护等一系列专业服务。然而，在一些药店中，药师的地位并未得到足够重视，其职责往往被忽视或边缘化。当前存在的一大问题是人为地将处方药销售和药师分离。“这种管理模式导致了患者首先接触到药品，而非药师。让患者在没有药师指导的情况下自行选择药品，可能导致不适当的用药和药物风险。”
在药店运营中，药师配备问题备受关注。记者走访时，多家药店店员反映，药师配备面临困难，如药师资源不足。值得注意的是，资源不足并不完全等同于人数较少。
根据国家药品监督管理局执业药师资格认证中心披露的数据，截至2024年2月底，全国累计在注册有效期内的执业药师80.46万人，每万人口执业药师为5.7人。注册在药品零售企业的执业药师72.73万人，占注册总数的90.4%。
若对比目前全国药店数量，药师队伍其实可以称得上“充裕”。另据国家药监局发布的《药品监督管理统计年度数据（2023年）》，截至2023年12月底，全国有零售连锁门店38万家，单体药店28万家，共计约66万家。
那么，药师为何在零售药店不见身影？这与药店工作人员吐露的原因有关，即药师岗位吸引力不足。
康震也表示，据观察，从数量上看，药师资源似乎足够，但实际上，真正从事药店药师工作的人数却相对较少。药店边缘化药师，也进一步加剧人才流失。
松弛有道：处方权改革路漫漫
处方药销售不规范的后果，不可谓不大。
康震介绍称，如安宫牛黄丸类药品本属于处方药，甚至属于急救药或预防性用药范畴，但目前在许多药店中，仍作为保健品形式进行销售，有误导消费者的消费行为。再以奥美拉唑为例，作为双跨药物，其可作为处方药又可作为非处方药销售，但两者在剂量和用途上存在差异。不规范的销售方式不仅误导了消费者，也容易出现滥用。
为了改善这种情况，康震建议，药师应成为患者用药安全的第一道防线，负责提供专业的用药建议和处方审核以及用药监护工作。药店应首先重视药师的作用，提升药师的地位，并建立健全的药师服务体系，尊重药师处方权。例如，药店可以设置药师咨询台，让药师能够直接与患者交流，提供专业的药品咨询、用药指导和慢病用药监护服务。同时，药店还应加强对药师的培训和管理，提高其专业素质和服务水平。
“同时，药店管理应更加严格，确保药品储存条件符合规定，避免药品变质或失效。此外，药品在互联网应为经营模式而非销售模式，也应加强科学的监管，确保处方来源的合法性和药品质量的安全可靠。”康震进一步指出。
其实，目前国内部分城市也在不断探索处方权行使范畴，如放开公共卫生医师的处方权。近期，国家疾控局会同国家卫生健康委、国家医保局联合印发了试点工作方案，并率先在黑龙江、广东、海南、重庆等地启动了公共卫生医师处方权的试点工作。
在2024年6月14日举行的政策例行吹风会上，国家疾病预防控制局党组成员、国家疾病预防控制局副局长沈洪兵表示，健全公共卫生医师制度，探索赋予公共卫生医师处方权，是疾控体系改革的重点任务，也是创新医防融合机制的重要举措。在改革探索中，从制度设计上突出严把医疗质量安全、提升公共卫生医师队伍能力两方面。
“将公共卫生医师的处方行为纳入临床质量管理体系，要求试点地区严格遵守医师管理、处方管理、医疗质量管理以及医疗纠纷处理等法律法规，规范处方行为，保障患者安全。同时，发挥公共卫生医师在基层医疗卫生机构和专病防治机构的疾病随访管理、综合干预等领域的专业优势。”沈洪兵指出。
同时，在基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构，特别是在一些专病防治机构中，处方权正在被“松绑”。沈洪兵介绍称，选择整体风险可控的部分传染病、慢性病、地方病等病种，为培训考核合格后的公共卫生医师赋予处方权。
这“一紧一松”的局部试点其实也是为立法规范处方权积累实践经验，沈洪兵强调，下一步国家疾控局将会同推动试点工作深入开展，为相关部门后续出台《公共卫生医师处方权管理办法》奠定实践基础。
除了“严控”与“松绑”两方面着力规范处方权外，在康震看来，还应转变提高医疗服务质量的思路，从以产品为中心转变为以患者为中心，关注患者的需求和体验。医疗服务应被视为一个严肃的医疗过程，而不是简单的商品交易过程。
“在监管方面，建议采用更为科学和有效的监管手段，药品作为刚需商品，其价格和销售策略应受到更加严格的监管。除了常规的监管方式，可以引入飞行检查和第三方服务机构参与监管。”康震说。
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